„Konflikt serologiczny mnie nie dotyczy” – czy aby na pewno?

Cardiff University

Konflikt serologiczny – pojęcie coraz bardziej znane wśród przyszłych rodziców. Jednak wciąż kojarzone jest głównie z sytuacją, gdy występuje zestawienie konfliktowe w zakresie antygenu D z układu Rh, tzn. gdy matka ma grupę krwi RhD-, a ojciec dziecka jest RhD+. W rzeczywistości, jeśli rodzice dziecka różnią się antygenami w jakimkolwiek z układów antygenowych, możemy mówić o zestawieniu konfliktowym. Jednak nie każde zestawienie konfliktowe musi od razu oznaczać wystąpienie zrealizowanego konfliktu matczyno-płodowego.

Klaudia Skrzypczyk Klaudia Skrzypczyk Klaudia Skrzypczyk

Aby lepiej zrozumieć opisywaną sytuację, należy najpierw wyjaśnić różnicę pomiędzy tymi pojęciami:
•    Zestawienie konfliktowe – to sytuacja, gdy ojciec dziecka na swoich krwinkach posiada antygeny, których nie ma u matki.
•    Konflikt matczyno-płodowy – występuje wówczas, gdy matka wytworzy przeciwciała przeciwko antygenowi, który został odziedziczony przez dziecko po drugim rodzicu.

Mechanizm konfliktu matczyno-płodowego

Krwinki płodu, które mimo dość szczelnej bariery łożyskowej przedostają się do krwiobiegu matki podczas pierwszej ciąży (Ryc.1.1), wywołują odpowiedź immunologiczną w postaci wytworzenia przeciwciał klasy IgM (Ryc.1.2). Przeciek krwinek płodu do krwiobiegu matki w kolejnej ciąży stymuluje układ odpornościowy do wytwarzania przeciwciał klasy IgG. Przeciwciała klasy IgG, ze względu na wielkość cząsteczki, mają zdolność do przenikania przez barierę łożyskową do krwiobiegu płodu. Tam rozpoznają antygeny, przeciwko którym są skierowane i tworzą kompleks antygen-przeciwciało (Ryc.1.3). Kompleks ten jest rozpoznawany przez makrofagi śledziony i następnie niszczony. Wywołuje to niszczenie krwinek czerwonych płodu, a co za tym idzie – postępującą niedokrwistość, co pociąga za sobą dalsze konsekwencje: kardiomegalię, obrzęk płodu czy hiperbilirubinemię uszkadzającą układ nerwowy. Zjawisko takie nosi nazwę choroby hemolitycznej płodu/noworodka (ChHPN). Konsekwencją głębokiej niedokrwistości może być śmierć płodu.

Przeciwciała matki odpowiedzialne za ChHPN

Najczęściej przyczyną konfliktu serologicznego jest zestawienie konfliktowe w antygenie D z układu Rh. Jest to najbardziej immunogenny antygen i może powodować najcięższą postać Choroby Hemolitycznej Płodu/Noworodka. Jednak tak jak zostało wspomniane nie jest to jedyny antygen. W układzie Rh wyróżnić można również antygeny Cw , C, c, G, E, e. Każdy z tych antygenów może wywołać odpowiedź immunologiczną.  Oprócz układu Rh znaczenie w immunopatologii ciąży mają także antygeny z innych układów np. Kell, Kidd, Duffy, MNS czy nawet ABO.

Dlatego należy pamiętać, że konflikt serologiczny może się ujawnić u każdej kobiety, zarówno tej RhD-, jak i RhD+. Ponadto przeciwciała mogą występować pojedynczo, jak i w wielu kombinacjach, dlatego ważne jest przestrzeganie zaleconych kontroli serologicznych u kobiet ciężarnych, aby w porę wychwycić obecność przeciwciał odpornościowych, oznaczyć ich miano i przez to ułatwić lekarzowi monitorowanie stanu klinicznego płodu. Zgodnie z Rozporządzeniem o standardach opieki nad kobietą w ciąży z dnia 16 sierpnia 2018 r., wszystkie kobiety muszą mieć wykonane badanie przeglądowe w kierunku przeciwciał odpornościowych, zaleca się powtórzenie tego badania również wszystkim kobietom przed 28. tygodniem ciąży.

Leczenie płodów i noworodków z objawami ChHPN

Najskuteczniejszym leczeniem jest transfuzja koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Niekiedy jest ona potrzebna dziecku jeszcze w trakcie życia płodowego. Jest to tak zwana transfuzja dopłodowa lub inaczej wewnątrzmaciczna. Wówczas wprowadza się igłę do żyły pępowinowej pod kontrolą ultrasonografu. Do takiego przetoczenia dobiera się krew możliwie najświeższą – do 5 dni od pobrania od dawcy. Jest to ważne, gdyż im starsza jednostka krwi, tym ma więcej jonów potasu, a ten może zaburzać pracę serca płodu. Dodatkowo taka jednostka krwi musi być przefiltrowana (inaczej ubogoleukocytarna) – w ciągu 48 h od pobrania - aby usunąć z niej jak najwięcej krwinek białych przenoszących patogeny. Zmniejsza to ryzyko zakażenia wirusami, m.in. wirusem cytomegalii (CMV). KKCz poddaje się również napromieniowaniu, aby chronić przed wystąpieniem potransfuzyjnej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (TA-GvHD). Krew do transfuzji dopłodowej musi być też dobrana pod względem antygenowym – tzn. musi być zgodna w antygenach układów Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNS z matką. Nie może zawierać antygenu, do którego matka wytworzyła przeciwciała. Jeśli nie wykonano wcześniej genetycznego oznaczenia grupy krwi ABO płodu lub oznaczono, ale jest ona różna z grupą krwi matki, wówczas podaje się KKCz grupy O.

Po porodzie dziecko może wymagać transfuzji uzupełniającej – podobnie jak przy dopłodowej jednostka KKCz musi być ubogoleukocytarna i napromieniowana. W tym przypadku oznacza się grupę krwi w układzie ABO i RhD dziecka oraz wykonuje bezpośredni test antyglobulinowy (BTA). BTA dodatni oznacza wykrycie obecności przeciwciał zaadsorbowanych na krwinkach in vivo. Obecność przeciwciał odpornościowych w surowicy matki i dodatni test BTA u dziecka z opłaszczonymi przeciwciałami na krwince potwierdza zrealizowany konflikt serologiczny. Do transfuzji dobiera się KKCz bez antygenu, do którego matka wytworzyła przeciwciała oraz, w przypadku dziewczynek, bez antygenu K z układu Kell. Dobór jednostki KKCz w układzie ABO i RhD zgodnie z Ryc.2. 

Zapobieganie skutkom konfliktu serologicznego

W przypadku konfliktu w zakresie antygenu D z układu Rh profilaktyka jest dobrze znana: kobiety RhD- otrzymują domięśniowo preparat immunoglobuliny anty-RhD śródciążowo, tzn. między 28.-30. tygodniem ciąży oraz kolejną dawkę do 72 h po porodzie, jeśli grupa krwi dziecka okaże się RhD+. W przypadku innych antygenów takiej immunoprofilaktyki nie ma. Dlatego niezmiernie ważne jest, by każda kobieta w ciąży została skierowana na badania w kierunku przeciwciał odpornościowych zgodnie z obowiązującym schematem opieki okołoporodowej. Pozwoli to na wczesne wykrycie ewentualnych przeciwciał u matki i wdrożenie odpowiednich środków zapobiegających anemizacji płodu.

Piśmiennictwo
1. Fabijańska-Mitek J. Immunologia. Grupy krwi i niedokrwistości. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa 2018
2. Fabijańska-Mitek J., Bochenek-Jantacz D., Grajewska A., Wieczorek K. Badania immunohematologiczne i organizacja krwiolecznictwa – kompendium. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Fundacja Pro Pharmacia Fututa, Warszawa 2017
3. Fabijańska-Mitek J., Immunologia krwinek czerwonych. Niedokrwistości immunohemolityczne. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. z o.o. Warszawa 2013
4. Wieczorek K., Bochenek-Jantczak D., Grajewska A. Immunologia krwinek czerwonych. Pracownia serologii transfuzjologicznej, organizacja i metodyka badań, Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Fundacja Pro Pharmacia Futura Warszawa 2011
5. Fabijańska-Mitek J. Immunologia krwinek czerwonych. Grupy krwi. Biblioteka Diagnosty Laboratoryjnego Ośrodek Informacji Naukowej OINPHARMA Sp. z o.o. Warszawa 2007
6. Solnica B. Podstawy serologii grup krwi. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Kraków 2016
7. Wymagania dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wydawania i transportu dla jednostek organizacyjnych publicznej służby krwi. Ministerstwo Zdrowia 2021
8. Standard organizacyjny opieki okołoporodowej. Ministerstwo Zdrowia 2018

Klaudia Skrzypczyk konflikt sterologiczny