Leczymy dzieci, którym kilka dekad temu nie dało się pomóc. Tak zmieniała się polska hepatologia
Jakie największe trudności napotyka Pani w leczeniu pacjentów z chorobami rzadkimi?
Po pierwsze, trudności dotyczą rozpoznania choroby. Już sama nazwa wskazuje, że są to choroby rzadkie, a więc wielu lekarzy w swojej praktyce może nigdy nie spotkać takiego pacjenta. W efekcie choroby te często są rozpoznawane z opóźnieniem.
Trudność diagnostyczna polega na konieczności połączenia różnych, często mało typowych objawów w jedną spójną całość.
Dodatkowo wiele chorób – szczególnie na początku – może mieć bardzo podobny przebieg. Istnieje ryzyko nieintencjonalnego „ukierunkowania się” na chorobę częstszą i lepiej znaną, z pominięciem rzadszej, choć bardziej trafnej diagnozy.
Dlatego tak ważna jest możliwość konsultacji z bardziej doświadczonym lekarzem, organizowanie konsyliów oraz wymiana doświadczeń. Współcześnie ogromnym wsparciem są badania molekularne, które pozwalają na wykrycie wielu chorób genetycznych. Można przypuszczać, że w przyszłości ich szersza dostępność znacząco poprawi wczesną diagnostykę chorób rzadkich.
Kolejną istotną trudnością jest dostęp do leczenia. Przykładem może być mukowiscydoza, w której pierwszy lek modulujący białko CFTR został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych już w 2012 roku, natomiast w Unii Europejskiej pojawił się z opóźnieniem, a w Polsce dostępność była jeszcze późniejsza.
Często są to terapie bardzo kosztowne i wymagające skomplikowanych procedur refundacyjnych. Trzeba jednak podkreślić, że w przypadku dzieci z ciężkimi, rzadkimi chorobami koszty leczenia należy rozpatrywać w szerszym kontekście – zdrowie i życie dziecka mają wartość nadrzędną.
Dodatkową trudnością jest również organizacja opieki nad pacjentem. Choroby rzadkie często wymagają współpracy wielu specjalistów oraz prowadzenia leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach, co nie zawsze jest łatwo dostępne dla wszystkich pacjentów.
Czy obserwuje Pani różnice w leczeniu i rokowaniu między niemowlętami a nastolatkami z chorobami wątroby?
Tak, te różnice wynikają z wielu czynników. Wiek pacjenta niesie ze sobą zarówno pewne korzyści, jak i ograniczenia.
W przypadku schorzeń wątroby u niemowląt i noworodków najczęściej mamy do czynienia z chorobami wrodzonymi i metabolicznymi, które ujawniają się bardzo wcześnie – często już w pierwszych dniach lub tygodniach życia. Przykładem jest atrezja dróg żółciowych. W tych przypadkach kluczowe znaczenie ma czas – szybkie rozpoznanie i wykonanie zabiegu hepatoportoenterostomii (optymalnie do 6. tygodnia życia dziecka).
Niestety, nadal nie zawsze przestrzegane są zalecenia opublikowane w 2017 roku dotyczące wczesnego wykrywania cholestazy w tym oznaczenia stężenia bilirubiny całkowitej i bezpośredniej w 2.–3. tygodniu życia noworodka. Opóźnienie diagnostyki może istotnie pogarszać rokowanie.
W ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości leczenia w takich chorobach jak postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (PFIC) czy zespół Alagille’a. Kiedy przed wielu laty rozpoczynałam pracę zawodową, wiele dzieci z PFIC nie miało szans na przeżycie. Później wprowadzono leczenie chirurgiczne (początkowo z wykorzystaniem stomii żółciowej), a kolejnym etapem była transplantacja wątroby. Obecnie, przy wczesnym rozpoznaniu, dzieci mogą otrzymywać w ramach programów lekowych specyficzne leczenie (tzw. inhibitorami IBAT), co u wielu z nich pozwala uniknąć transplantacji i daje realną szansę na osiągnięcie dorosłości.
Z kolei w galaktozemii wczesne rozpoznanie i wdrożenie diety bezlaktozowej oraz bezgalaktozowej daje szansę na prawidłowy rozwój dziecka oraz zapobiega ciężkim powikłaniom, takim jak uszkodzenie wątroby czy układu nerwowego.
Dysponujemy również skutecznym leczeniem tyrozynemii typu I. Dużym sukcesem jest wpisanie tyrozynemii (podobnie jak mukowiscydozy) do programu badań przesiewowych noworodków. Wczesne wykrycie i wdrożenie leczenia znacząco poprawiają rokowanie.
Na szczęście, dzięki wprowadzeniu szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u noworodków, praktycznie nie obserwujemy już przewlekłych uszkodzeń wątroby na tym tle, które jeszcze na początku mojej pracy zdarzały się stosunkowo często.
Jednocześnie leczenie operacyjne, konieczne w wielu schorzeniach, u najmłodszych pacjentów pozostaje dużym wyzwaniem. Operacje u noworodków są obarczone większym ryzykiem z wielu powodów. Ze względu na niedojrzały układ odpornościowy oraz odmienną budowę układu oddechowego (w tym drzewa oskrzelowego i płuc), częściej dochodzi do powikłań infekcyjnych. Zresztą ryzyko infekcji uwzględniamy u wszystkich dzieci, jednak u najmłodszych jest ono szczególnie istotne.
Dodatkowym wyzwaniem jest bardzo mała średnica naczyń krwionośnych u noworodków i niemowląt, co wymaga od chirurga niezwykłej precyzji operacyjnej – większej niż u starszych dzieci czy dorosłych. Wiąże się to też z większym ryzykiem powikłań, takich jak zwężenia w miejscu zespoleń, zwłaszcza właśnie naczyniowych. Są to realne trudności, z którymi mierzą się zespoły chirurgiczne operujące noworodki i niemowlęta.
Z drugiej strony organizm niemowlęcia ma dużą zdolność regeneracji, co daje szansę na bardzo dobre efekty leczenia, pod warunkiem wczesnej interwencji.
U nastolatków obraz chorób jest odmienny – częściej mamy do czynienia ze schorzeniami przewlekłymi, takimi jak choroba Wilsona (która, jeśli nierozpoznana, może przebiegać gwałtownie jako ostra niewydolność wątroby), autoimmunologiczne zapalenie wątroby czy pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Choroby te mają niestety zazwyczaj skryty, przewlekły przebieg i wymagają wieloletniego leczenia oraz systematycznej kontroli. Leczenie w chorobie Wilsona trwa całe życie, co jest wielokrotnie dużą uciążliwością dla pacjentów szczególnie w wieku nastoletnim. I tu ogromne znaczenie ma współpraca z pacjentem. W przypadku niemowląt odpowiedzialność za leczenie spoczywa na rodzicach i lekarzach. U nastolatków kluczowe staje się zaangażowanie samego pacjenta, które bywa zmienne – problemy emocjonalne okresu dojrzewania mogą utrudniać regularne przyjmowanie leków czy przestrzeganie zaleceń, co bezpośrednio wpływa na efekty leczenia.
Jak rozwój badań genetycznych zmienił diagnostykę chorób metabolicznych wątroby?
Ogromnie. Rozwój badań genetycznych i molekularnych zasadniczo zmienił diagnostykę chorób metabolicznych wątroby. Dzięki nim możliwe jest dziś postawienie rozpoznania w wielu przypadkach, w których jeszcze kilka–kilkanaście lat temu rozpoznawaliśmy jedynie cholestazę czy marskość o nieustalonej etiologii.
Obecnie coraz częściej jesteśmy w stanie przejść od objawów klinicznych do konkretnej, potwierdzonej genetycznie diagnozy. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ – jak już wspominałam – wiele z tych chorób, przy wczesnym rozpoznaniu, można skutecznie leczyć.
W części schorzeń kluczowe znaczenie ma wczesne leczenie dietetyczne, które zapobiega powikłaniom nie tylko ze strony wątroby, ale również innych narządów, takich jak nerki czy ośrodkowy układ nerwowy. Przykładem jest galaktozemia, w której stosuje się dietę bezlaktozową i bezgalaktozową, wrodzona nietolerancja fruktozy wymagająca eliminacji fruktozy, czy cytrulinemia. W niektórych zaburzeniach metabolicznych, takich jak deficyty enzymatyczne w szlakach metioniny, stosuje się dietę ubogometioninową.
Postawienie właściwego rozpoznania pozwala również na wdrożenie leczenia farmakologicznego, które może zapobiegać progresji choroby i rozwojowi marskości wątroby – przykładem jest choroba Wilsona.
Istnieją także schorzenia, w których objawy ze strony wątroby pojawiają się wcześnie, natomiast manifestacja neurologiczna rozwija się dopiero w późniejszych latach życia. Wczesne rozpoznanie daje w takich przypadkach szansę na zapobieganie ciężkim powikłaniom neurologicznym. Przykładem jest choroba Niemanna-Picka typu C, w której wczesne rozpoznanie pozwala włączyć leczenie farmakologiczne, czy zaburzenia syntezy kwasów żółciowych, np. ksantomatoza mózgowo-ścięgnista, gdzie stosuje się kwas chenodeoksycholowy, a przez to zapobiega powikłaniom.
Wspominałam również o inhibitorach IBAT, które stanowią istotny postęp w leczeniu takich chorób jak postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa czy zespół Alagille’a – są to terapie, z którymi wiążemy duże nadzieje.
Podobnie jeszcze niedawno brak rozpoznania choroby Wolmana wiązał się z bardzo wczesnym zgonem, natomiast dziś – dzięki szybkiemu rozpoznaniu – możliwe jest wdrożenie enzymatycznej terapii zastępczej i uzyskanie znacznie lepszego rokowania.
Podsumowując, rozwój badań genetycznych pozwolił przejść od diagnostyki opartej na domysłach i wykluczeniach do diagnostyki precyzyjnej, przyczynowej. Umożliwia to nie tylko szybsze rozpoznanie, ale przede wszystkim wdrożenie celowanego leczenia i realną poprawę rokowania pacjentów.
Komentarze (0)